ЗАВАНТАЖИТИ анкету у *doc у *pdf

Приватний заклад дошкільної освіти «Центр розвитку дитини

«Пізнайки — Розвивайки»

 

Додаток № 2

до Договору №_________________

від "___" _____________ ______ р.

Анкета дитини

____________________________________________________

(ПІБ дитини)

Дата народження дитини

 

Прізвище, ім'я та по батькові батьків,

контактний номер телефону

МАМА ______________________________________
ТАТО   _______________________________________

Тел. Мами: _________________ Тел. Тата:________________

Як Ви звертаєтеся до дитини вдома?

 

Хто, окрім батьків, бере активну участь у вихованні Вашої дитини?

 

До кого з членів сім'ї дитина найбільш прив'язана?

 

Які захоплення/хобі є у Вашої дитини?

 

Назвіть улюблені домашні  іграшки та заняття дитини, її  вподобання.

 

 

 

Яким іграм надає перевагу дитина: рухливим чи настільним? Індивідуальним чи колективним?

 

Як ставиться дитина до занять: коли цікаво коли ні?

Активна, уважна, цілеспрямована

наполеглива , інше ___________________________________

Чим не любить  гратися (іграшки) займатися (діяльність) дитина?

 

Яка ситуація може виявитися для дитини важкою, стресовою

 

Які форми заохочення  застосовуються вдома ( Якщо застосовуються)

 

Чи застосовуєте Ви покарання до дитини (заборони, обмеження і т.п)

 

Виконання яких режимних моментів викликає у Вас найбільше труднощів вдома (потрібне підкреслити)

Підйом

Умивання

Особиста гігієна

Переодягання

Годування

Вкладання спати

Інше (допишіть)______________________________________

Здатність до самообслуговування,  як розвинене (потрібне підкреслити)

Добре

посередньо

погано

Чи проситься дитина на горщик (в туалет)?

 

Чи є труднощі у спілкуванні?

 

Чи є впевненість у собі?

 

Чи хоче відвідувати дитячий садочок? Чи був уже такий досвід? Де?

 

Чи є в дитини досвід розлуки з близькими?

 

Чи є зараз режим дня в дитини:

 

 

___:___  час пробудження  

__:__ —  __:__ Час денного сну (якщо є, вкажіть години сну) ___:___ час сніданку, ___:___час обіду,  ___:___ час вечері

___:___ час вечірнього засинання

Відомості про осіб, які можуть приводити/забирати Вашу дитину до/з Центру розвитку

  1. ПІБ: _______________________Тел.:_________________

 

2. ПІБ: _______________________ Тел.:_________________      

 

 

ФІЗИЧНИЙ СТАН ДИТИНИ

  • Якими видами спорту займається (займалася) Ваша дитина?___________ ____________________
  • Чи є Боязнь висоти __________________   Боязнь темноти_____________ _____________________
  • Боязнь тварин _____________________________________________________________________
  • Коли швидко втомлюється? ___________________________________________________________
  • Чи перевіряли зір дитині, який результат? ________________________________________________

 

МЕДИЧНІ ДАНІ ДИТИНИ

Соматичне здоров'я (фізичне здоров’я людини, яке відображає поточний стан органів і систем людського організму) 

(потрібне підкреслити)

Хороше, міцне здоров'я

Здоров'я середнє

Слабке здоров'я, часто хворіє

  • Схильність до простудних захворювань_______________________________________
  • Хронічні захворювання_____________________________________________________
  • Як дитина переносить сонце?_______________________________________________
  • Чи є алергічні реакції на ліки (на які)?________________________________________
  • Реакція на укуси комах___________________________________________________
  • Чи є алергія (якщо була, вказати, коли, на що, як проявляється, які необхідні засоби для зняття алергії) ______________________________________________________________
  • Чи закачує у транспорті?_______________________________________________
  • 3 якими хворобами лежав(ла) в лікарні (вказати коли)? _____________________
  • Операції (якщо були, вказати коли і які)?____________________________________
  • Переломи (якщо були, вказати, на чому і коли)?_______________________________
  • Струс мозку (якщо був, вказати, якої степені і коли)? __________________________
  • Чи є необхідність в яких-небудь ліках?_______________________________________
  • Інші особливості ___________________________________________________________

 

ХАРЧУВАННЯ ДИТИНИ

 

Який апетит у Вашого малюка (потрібне підкресліть)

Хороший,  Їсть усе,  Їсть погано і мало

Залежно від того, що в тарілці

 

Як Ви годуєте дитину вдома (потрібне підкреслити)

Їсть сама

Спочатку їсть сама, потім за допомогою дорослих

Частіше дитину годують з ложки дорослі

Привчаємо, щоб вона їла усе, що дають

Дозволяємо не їсти те, чого вона не хоче

 

  • Назвіть улюблену страву Вашої дитини __________________________________________________
  • Чи любить дитина фрукти? Які? ________________________________________________________
  • Що не любить їсти Ваша дитина? ________________________________________________________
  • Які овочеві та молочні страви Ви готуєте вдома?_____________________________________________
  • Необхідність дієти (якщо необхідна дієта — яка саме)_________________________________________
  • Підкресліть ті продукти, які викликають у Вашої дитини алергічну реакцію:
  1. Капуста свіжа.
  2. Капуста відварна.
  3. Морква свіжа.
  4. Морква відварна.
  1. Крупа перлова.
  2. Пшоно.
  3. Манка.
  4. Вермішель.
  1. Молоко сухе.
  2. Сметана.
  3. Сир.
  4. Кефір.

5. Картопля відварна.

20. Яйце в випічку.

36. Йогурт.

6. Консервований зелений

21. Яйце в запіканку.

37. Цукор.

горошок.

22. Курка.

38. Кисіль.

7. Консервована морська

23. Риба (морська, річкова,

39. Відвар шипшини.

капуста.

озерна).

40. Ізюм.

8. Квасоля відварна.

24. Яловичина.

41. Сухофрукти (сушені

9. Соя.

25. Печінка яловича.

яблука, чорнослив, груша,

10. Буряк відварний.

26. Хліб пшеничний.

алича).

11. Крупа ячна.

27. Хліб житній.

42. Сік яблучний.

12. Крупа гречана.

28. Грінки.

43. Яблуко зелене.

13. Крупа вівсяна.

29. Масло вершкове.

44. Банан.

  1. Крупа рисова.
  2. Крупа пшенична.
  1. Масло рослинне.
  2. Сир твердий.

45. Груша

 

 

Можливо є ще якась інформація про вашу дитину , яка є важливою ______________________

 

 

Анкету заповнив(ла)

 

Дата «____ »____________ 20___ р.    Підпис  ______________  ПІБ____________________