Анкета для вступу
ЗАВАНТАЖИТИ анкету у *doc у *pdf
Приватний заклад дошкільної освіти «Центр розвитку дитини
«Пізнайки – Розвивайки»
Додаток № 2
до Договору №_________________
від "___" _____________ ______ р.
Анкета дитини
____________________________________________________
(ПІБ дитини)
|
Дата народження дитини |
|
|
Прізвище, ім'я та по батькові батьків, контактний номер телефону |
МАМА ______________________________________ Тел. Мами: _________________ Тел. Тата:________________ |
|
Як Ви звертаєтеся до дитини вдома? |
|
|
Хто, окрім батьків, бере активну участь у вихованні Вашої дитини? |
|
|
До кого з членів сім'ї дитина найбільш прив'язана? |
|
|
Які захоплення/хобі є у Вашої дитини? |
|
|
Назвіть улюблені домашні іграшки та заняття дитини, її вподобання. |
|
|
Яким іграм надає перевагу дитина: рухливим чи настільним? Індивідуальним чи колективним? |
|
|
Як ставиться дитина до занять: коли цікаво коли ні? |
Активна, уважна, цілеспрямована наполеглива , інше ___________________________________ |
|
Чим не любить гратися (іграшки) займатися (діяльність) дитина? |
|
|
Яка ситуація може виявитися для дитини важкою, стресовою |
|
|
Які форми заохочення застосовуються вдома ( Якщо застосовуються) |
|
|
Чи застосовуєте Ви покарання до дитини (заборони, обмеження і т.п) |
|
|
Виконання яких режимних моментів викликає у Вас найбільше труднощів вдома (потрібне підкреслити) |
Підйом Умивання Особиста гігієна Переодягання Годування Вкладання спати Інше (допишіть)______________________________________ |
|
Здатність до самообслуговування, як розвинене (потрібне підкреслити) |
Добре посередньо погано |
|
Чи проситься дитина на горщик (в туалет)? |
|
|
Чи є труднощі у спілкуванні? |
|
|
Чи є впевненість у собі? |
|
|
Чи хоче відвідувати дитячий садочок? Чи був уже такий досвід? Де? |
|
|
Чи є в дитини досвід розлуки з близькими? |
|
|
Чи є зараз режим дня в дитини:
|
___:___ час пробудження __:__ – __:__ Час денного сну (якщо є, вкажіть години сну) ___:___ час сніданку, ___:___час обіду, ___:___ час вечері ___:___ час вечірнього засинання |
|
Відомості про осіб, які можуть приводити/забирати Вашу дитину до/з Центру розвитку |
2. ПІБ: _______________________ Тел.:_________________
|
ФІЗИЧНИЙ СТАН ДИТИНИ
- Якими видами спорту займається (займалася) Ваша дитина?___________ ____________________
- Чи є Боязнь висоти __________________ Боязнь темноти_____________ _____________________
- Боязнь тварин _____________________________________________________________________
- Коли швидко втомлюється? ___________________________________________________________
- Чи перевіряли зір дитині, який результат? ________________________________________________
МЕДИЧНІ ДАНІ ДИТИНИ
|
Соматичне здоров'я (фізичне здоров’я людини, яке відображає поточний стан органів і систем людського організму) (потрібне підкреслити) |
Хороше, міцне здоров'я Здоров'я середнє Слабке здоров'я, часто хворіє |
- Схильність до простудних захворювань_______________________________________
- Хронічні захворювання_____________________________________________________
- Як дитина переносить сонце?_______________________________________________
- Чи є алергічні реакції на ліки (на які)?________________________________________
- Реакція на укуси комах___________________________________________________
- Чи є алергія (якщо була, вказати, коли, на що, як проявляється, які необхідні засоби для зняття алергії) ______________________________________________________________
- Чи закачує у транспорті?_______________________________________________
- 3 якими хворобами лежав(ла) в лікарні (вказати коли)? _____________________
- Операції (якщо були, вказати коли і які)?____________________________________
- Переломи (якщо були, вказати, на чому і коли)?_______________________________
- Струс мозку (якщо був, вказати, якої степені і коли)? __________________________
- Чи є необхідність в яких-небудь ліках?_______________________________________
- Інші особливості ___________________________________________________________
ХАРЧУВАННЯ ДИТИНИ
|
Який апетит у Вашого малюка (потрібне підкресліть) |
Хороший, Їсть усе, Їсть погано і мало Залежно від того, що в тарілці |
|
Як Ви годуєте дитину вдома (потрібне підкреслити) |
Їсть сама Спочатку їсть сама, потім за допомогою дорослих Частіше дитину годують з ложки дорослі Привчаємо, щоб вона їла усе, що дають Дозволяємо не їсти те, чого вона не хоче |
- Назвіть улюблену страву Вашої дитини __________________________________________________
- Чи любить дитина фрукти? Які? ________________________________________________________
- Що не любить їсти Ваша дитина? ________________________________________________________
- Які овочеві та молочні страви Ви готуєте вдома?_____________________________________________
- Необхідність дієти (якщо необхідна дієта – яка саме)_________________________________________
- Підкресліть ті продукти, які викликають у Вашої дитини алергічну реакцію:
|
|
|
|
5. Картопля відварна. |
20. Яйце в випічку. |
36. Йогурт. |
|
6. Консервований зелений |
21. Яйце в запіканку. |
37. Цукор. |
|
горошок. |
22. Курка. |
38. Кисіль. |
|
7. Консервована морська |
23. Риба (морська, річкова, |
39. Відвар шипшини. |
|
капуста. |
озерна). |
40. Ізюм. |
|
8. Квасоля відварна. |
24. Яловичина. |
41. Сухофрукти (сушені |
|
9. Соя. |
25. Печінка яловича. |
яблука, чорнослив, груша, |
|
10. Буряк відварний. |
26. Хліб пшеничний. |
алича). |
|
11. Крупа ячна. |
27. Хліб житній. |
42. Сік яблучний. |
|
12. Крупа гречана. |
28. Грінки. |
43. Яблуко зелене. |
|
13. Крупа вівсяна. |
29. Масло вершкове. |
44. Банан. |
|
|
45. Груша |
Можливо є ще якась інформація про вашу дитину , яка є важливою ______________________
Анкету заповнив(ла)
Дата «____ »____________ 20___ р. Підпис ______________ ПІБ____________________